A A+
Cu toata increderea
Simbol Craciun

DECLARATIE DOSAR DAUNE RCA

Subsemnatul: *
CNP: *
In calitate de: * pagubit vinovat
Domiciliat in:
Judet: *
Localitate: *
Strada: *
Nr: *
Bloc:
Scara:
Ap:
Telefon fix:
Telefon mobil: *
Email: *
Declar pe propia raspundere urmatoarele aspecte privind cauzele si consecintele producerii evenimentului rutier:
La data de: *
In jurul orei: *
Am condus/stationat auto:
Nr. inmatriculare: *
Serie sasiu: *
Marca: *
Model: *
Culoare: *
An productie": *
Proprietate: *
In localitatea (in afara localitatii): *
Descriere eveniment: *
Evenimentul s-a soldat cu victime: * da nu
Vehiculul este deplasabil: da nu
Detineti: document politie constat ambiabil
Declar pe proprie raspundere ca, in urma evenimentului rutier, nu au rezultat decesul sau ranirea vreunei persoane ori producerea de pagube altor persoane. Conditii de luminozitate: * Lumina Zilei Luminozitate redusa Intuneric
Starea Carosabilului: * uscat altele (umed, inghetat, etc.)
Categoria vehiculului (inscrisa in documentul international de asigurare): * categoria "A" autoturism categoria "B" motociclu categoria "C" autocamion sau tractor categoria "D" bicicleta cu motor categoria "E" autobuz sau autocar categoria "F" remorca
Adauga schema accidentului:
* Formate suportate: .doc, .docx, .txt, .pdf
Detalii parte vinovata:
Autovehiculul asigurat RCA avand contract (serie si nr): *
Emis la societatea:
Valabil de la: *
Pana la: *
Proprietar: *
CNP/CUI: *
Domiciliat in:
Judet: *
Localitate: *
Strada:
Nr:
Bloc:
Scara:
Ap:
Telefon fix:
Telefon mobil: *
Date autovehicul vinovat:
Nr. inmatriculare: *
Serie sasiu: *
Marca: *
Model: *
Culoare: *
An productie:
* Text de verficare:
Genereaza o noua imagine