A A+
Cu toata increderea
Simbol Craciun

DECLARATIE DOSAR DAUNE CASCO

Subsemnatul: *
CNP: *
In calitate de: * pagubit vinovat
Domiciliat in:
Judet: *
Localitate: *
Strada: *
Nr: *
Bloc:
Scara:
Ap:
Telefon fix:
Telefon mobil: *
Email: *
Declar pe propia raspundere urmatoarele aspecte privind cauzele si consecintele producerii evenimentului rutier:
La data de: *
In jurul orei: *
Am condus/stationat auto:
Nr. inmatriculare: *
Serie sasiu: *
Marca: *
Model: *
Culoare: *
An productie: *
Proprietate: *
CNP/CUI proprietar: *
In localitatea (in afara localitatii): *
Descriere eveniment: *
Evenimentul s-a soldat cu victime: * da nu
Vehiculul este deplasabil: da nu
Detineti: document politie constat ambiabil
Autovehiculul este asigurat CASCO cu contract (serie si nr.): *
Emis de societatea: *
Valabil de la: *
Pana la: *
Declar pe proprie raspundere ca, in urma evenimentului rutier, nu au rezultat decesul sau ranirea vreunei persoane ori producerea de pagube altor persoane. Conditii de luminozitate: * lumina zilei luminozitate redusa intuneric
Starea carosabilului: * uscat altele (umed, inghetat, etc.)
Categoria vehiculului (inscrisa in documentul international de asigurare): * categoria "A" autoturism categoria "B" motociclu categoria "C" autocamion sau tractor categoria "D" bicicleta cu motor categoria "E" autobuz sau autocar categoria "F" remorca
Adauga schema accidentului:
Numar elemente avariate: *
Sunteti interesat de incasarea despagubirii anticipat efectuarii reparatiilor ? * Da
Nu, doresc acordarea despagubirii dupa efectuarea reparatiei.
Doresc constatare in data de: *
Interval orar propus: *

Interval: 09:00 AM - 5:30 PM

Data si ora programarii, precum si locatia vor fi furnizate de catre operator dupa procesare de catre Omniasig, telefonic. Rugam sa aveti in vedere ca urmeaza sa fiti contactat telefonic.
* Text de verficare:
Genereaza o noua imagine

În conformitate cu prevederile Legii nr. 677/2001 pentru protecţia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal şi libera circulaţie a acestor date, vă informăm că OMNIASIG VIENNA INSURANCE GROUP S.A. este înregistrată la Autoritatea Naţională de Supraveghere a Prelucrării Datelor cu Caracter Personal (A.N.S.P.D.C.P.) cu numărul de operator 1641.
OMNIASIG VIENNA INSURANCE GROUP S.A. prelucrează datele cu caracter personal (inclusiv CNP) în temeiul legii, cu bună-credinţă, în scopuri legitime, pentru oferirea (inclusiv calcularea tarifelor de prime de asigurare) încheierea, administrarea și executarea contractului de asigurare.

Am luat la cunostinta de faptul ca, potrivit Legii 677/2001, am urmatoarele drepturi: dreptul la informare, dreptul de acces la date, dreptul de interventie asupra datelor, dreptul de opozitie, dreptul de a nu fi supus unei decizii individuale şi dreptul de adresare justiţiei si le pot exercita prin adresare către OMNIASIG VIENNA INSURANCE GROUP S.A., A.N.S.P.D.C.P. sau instanţa de judecată competentă, după caz.

Prin completarea acestui formular :
Sunt de acord cu prelucrarea datelor cu caracter personal în scopurile mai sus-precizate.